Aumenta la preocupación sobre las complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19

Las personas que precisan tratamiento anticoagulante tienen, por diferentes motivos, un riesgo aumentado de infectarse de coronavirus y de empeorar en caso de desarrollar la COVID-19. Su condición de pacientes generalmente polimedicados y las dificultades actuales para controlar algunos de los factores de riesgo que suelen presentar, además del hecho de haber tenido que interrumpirse algunas consultas programadas, está incrementando el número de casos que no alcanzan un control óptimo de la anticoagulación que requieren.

Así se ha puesto de relieve en un webinar organizado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) dentro de su plataforma online (SEMERGENVIVO). Como expone el Dr. José Polo, vicepresidente 1º de SEMERGEN, el paciente que está en tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK, como el conocido Sintromâ) precisa controles periódicos y, en muchos casos, debe acudir a centros para llevar a cabo una evaluación necesaria, lo que aumenta la posibilidad de contacto y riesgo de infección.

Como consecuencia de este riesgo, también se advierte otro problema emergente. ?El paciente anticoagulado, y más aún si está en tratamiento con fármacos AVK, debe ser evaluado e interrogado sobre posibles sangrados; sin embargo, debido al miedo de contagio, está evitando acudir a urgencias o a la consulta de su médico de Familia, indica el vicepresidente de SEMERGEN, quien alude a la drástica reducción de casos informados de síndrome coronario agudo, ?que no se debe seguro a que haya menos sino a que los pacientes no acuden al hospital.

Como otro factor importante a tener en cuenta en el manejo de las personas que están en tratamiento anticoagulante crónico, los participantes en este webinar han subrayado el problema que suponen las interacciones medicamentosas. Se ha evidenciado que en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral hay un mayor riesgo de aparición de interacciones con fármacos anti-COVID, informa el Dr. José Polo

Consejos y demandas desde la Atención Primaria

Para tratar de hacer frente a estos problemas, desde SEMERGEN se apunta la necesidad de adoptar algunas medidas esenciales. Como enumera el Dr. Juan Carlos Romero Vigara, vocal de la Junta Directiva Nacional de esta sociedad científica, en Atención Primaria debemos intentar prolongar el control de la terapia anticoagulante oral cada 6-8 semanas en los pacientes con INR estable que toman un fármaco antivitamina K. En este sentido, como matiza el Dr. Juan Cosin, jefe de Sección de Cardiología en el Hospital Arnau de Vilanova (Valencia), pocos pacientes en tratamiento con AVK (aproximadamente un 25%) pueden ser candidatos a espaciar los controles, y también hay que recordar que un mal control del INR puede poner al paciente en riesgo de ictus o hemorragia.

Además, según propone el Dr. Juan Carlos Romero, que trabaja como médico de Familia en el Centro de Salud Mequinenza (Zaragoza), hay que valorar el cambio de un antivitamina K a un anticoagulante de acción directa en aquellos pacientes con fibrilación auricular no valvular que presenten un INR inestable, con un tiempo en rango terapéutico inferior al 60% o incertidumbre de las dosis (incluyendo los inicios), indica este especialista Medicina Familiar y Comunitaria. Con todo, complementando esta información, el cardiólogo Juan Cosin recuerda que en pacientes que lleven prótesis mecánicas valvulares no será posible hacer este cambio.

Como otro tema importante a destacar, el Dr. Cosin apunta que todos aquellos pacientes que sean diagnosticados de fibrilación auricular en este periodo de pandemia y precisen anticoagulación, deberían iniciar el tratamiento anticoagulante con un ACOD, ya que el inicio con un AVK (tipo Sintrom) conlleva un riesgo elevado de sangrados e ictus y requiere de muchas visitas al hospital. Pensando en estas limitaciones del inicio de tratamiento con un AVK, numerosas consejerías de salud han hecho una excepción al visado durante el periodo actual y permiten el comienzo con ACODs, sin necesidad de cumplir los requisitos habituales del visado.

En este contexto, SEMERGEN reivindica el acceso en Atención Primaria a la prescripción de ACODs, en todas las Comunidades Autónomas, apoyándonos en los datos en vida real de eficacia, seguridad y coste, explica el Dr. Juan Carlos Romero, quien también recuerda que en los paciente que toman un AVK ?se debe seguir una dieta equilibrada y mantener un nivel constante y moderado de ingesta de alimentos ricos en vitamina K (espinaca, coliflor, col) en lugar de eliminarlos de la dieta. 

Complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19

Otro aspecto que ocupa y preocupa en relación con la coagulación sanguínea y el coronavirus se deriva de recientes estudios que informan como muchos pacientes con COVID-19 pueden presentar una serie de anomalías clínicas y de laboratorio que sugieren una forma de coagulopatía por sepsis. En este sentido, según detalla el Dr. Juan Carlos Romero, aunque los mecanismos y factores de riesgo para estos cambios no están bien caracterizados, podemos decir que se establecen dos fenómenos: uno inflamatorio (por la liberación masiva de citoquinas) y otro trombótico (generando la aparición de enfermedad tromboembólica venosa en cualquier territorio).

Todo indicaría que la infección por SARS-CoV-2 (COVID) no es solo una infección pulmonar y que va mucho más allá, acompañándose de un proceso sistémico caracterizado un estado inflamatorio que condiciona un alto riesgo trombo?tico. Por ello, se ha propuesto el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) desde el ingreso, a dosis profilácticas en casos no graves y a dosis terapéuticas en situaciones más graves; en esta situación clínica, afirma Juan Cosin, el uso de AVK o ACODs no sería una buena opción, por las interacciones con los otros tratamientos que se emplean para el manejo de la COVID-19.

Las HBPM, tanto a dosis profilácticas como terapéuticas, podrían bloquear la inflamación y prevenir los efectos trombóticos del COVID-19. En base a la revisiones narrativas y opiniones de expertos, como recomienda el Dr. Romero, ?a la hora de pautar o no las HBPM en Atención Primaria, debemos revisar el grado de infección que ha presentado el paciente, si ha estado hospitalizado, si tomaba o no anticoagulación previa y el riesgo individual trombótico asociado a la infección por COVID-19?. Con todo, este experto de SEMERGEN recomienda estar atentos a las revisiones retrospectivas que se lleven a cabo sobre la incidencia de mortalidad y complicaciones tromboembólicas en los pacientes que tomaban crónicamente anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios o HBPM previamente a la pandemia para confirmar estas hipótesis. Además, según añade el Dr. Juan Cosin, ?es importante que los pacientes dados de alta tras una infección por SARS-CoV2, especialmente si tienen que guardar cuarentena (lo que les limita el movimiento), mantengan una dosis profiláctica de HBPM.